WWW.PROGRAMMA.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Учебные и рабочие программы
 


«РОЛЬ ОБЛАСТНОГО ”ЦЕНТРА ПО ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА И ДИСЛИПИДЕМИЙ” КЛИНИК САМГМУ В ПРОФИЛАКТИКЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА1 И.В. Гаглоева, С.В. Гарькина, Л.И. Реут2 © 2008 В.В. ...»

Вестник СамГУ — Естественнонаучная серия. 2008. №2(61).

УДК 616.1-036-08

РОЛЬ ОБЛАСТНОГО ”ЦЕНТРА ПО ЛЕЧЕНИЮ

И ПРОФИЛАКТИКЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА

И ДИСЛИПИДЕМИЙ” КЛИНИК САМГМУ

В ПРОФИЛАКТИКЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА1

И.В. Гаглоева, С.В. Гарькина, Л.И. Реут2

© 2008 В.В. Симерзин,

В 2002 г.



одним из первых в России на базе клиники факультетской терапии клиник Самарского государственного медицинского университета создан ”Центр профилактики и лечения атеросклероза и дислипидемий”. За истекшие годы реализуется региональная образовательная программа среди врачей г. Самары и Самарской области. Проведено 105 научно-практических конференций по липидологии, вопросам первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Составлен регистр больных с тяжелыми формами дислипидемий, пациентов высокой и очень высокой степени риска. Проводится консультативная работа. Показаны очевидные преимущества осуществления специализированной медицинской помощи больным с манифестными атеросклеротическими заболеваниями в условиях липидной клиники. Проанализирован, систематизирован и обобщен 5-летний опыт работы по проведению первичной и вторичной профилактики атеросклеротических заболеваний в масштабах области.

Одним из первых анализ демографической ситуации России середины XVIII века дал М.В. Ломоносов в трактате ”О сохранении и размножении российского народа”. В нем подчеркивалось, что именно в здоровом многочисленном народе ”состоит величество и богатство всего государства, а не обширности, тщетной без обитателей”. За прошедшие два века многое изменилось, но основная мысль Михаила Васильевича Ломоносова не потеряла свою актуальность. Двадцатый век привнес в развитие России не только небывалое развитие наук

и, техники, экономики, мощь государства, но и великие испытания. В настоящее время эпидемиологическая обстановка по заболеваниям сердечно-сосудистой системы в России крайне неблагоприятна: более 1 миллиона ежегодно умирает от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ); более 5 млн. страдают ишемической болезнью сердца (ИБС);

более 30 млн. имеют артериальную гипертензию (АГ) и около 5 млн. страдают сердечным диабетом (СД) 2 типа. От болезней сердечно-сосудистой системы россияне умирают в 1,5 раза чаще граждан Болгарии и почти в 6 раз чаще граждан Франции [1].

В настоящее время ожидаемая продолжительность жизни женщин в России составляет 72,5 лет, что соответствует сотому месту в мире, ожидаемая продолПредставлена доктором медицинских наук, профессором И.Г. Кретовой.

Симерзин Василий Васильевич, Гарькина Светлана Витальевна, Реут Любовь Игоревна, кафедра факультетской терапии Самарского государственного медицинского университета, 443090, Россия, г. Самара, пр. Карла Маркса, 165Б.

3 ГаглоеваИнна Васильевна, кафедра кардиологии и кардиохирурги Самарского государственного медицинского университета, 443070, Россия, г. Самара, ул. Аэродромная, 43.

Роль областного ”Центра по лечению и профилактике атеросклероза и дислипидемий” 313 жительность жизни мужчин 59,1 лет — сто тридцать четвертое место. Одной из основных причин такой ситуации в Российской Федерации в целом и в Самарской области, в частности, является: низкая рождаемость, не обеспечивающая воспроизводство населения, высокая смертность, особенно смертность мужчин в трудоспособном возрасте и ухудшение здоровья населения. Состояние здоровья российского народа достигло таких пределов, за которыми явно просматривается угроза национальной безопасности России, ее будущего в связи с уменьшением и истощением человеческого ресурса страны. Здоровье нации становится поистине государственным приоритетом. Исходя из такой ситуации ясно одно, что атеросклероз и ассоциированные с ним сердечно-сосудистые атеросклеротические заболевания, их клинические проявления, последствия и осложнения давно превратились из чисто медицинской в острую общегосударственную медико-социальную проблему.

Перед системой здравоохранения для улучшения здоровья населения Президентом РФ В.В. Путиным поставлена ясная и четкая задача: ”обеспечить доступность и высокое качество медицинской помощи”.

Н.И. Пирогов, говоря о профилактике, обратил внимание на ведущую роль государства в ее реализации и подчеркнул, что ”Будущее принадлежит медицине предохранительной.





Эта наука, идя рука об руку с государственностью, принесет несомненную пользу человечеству”. И действительно государственная проблема требует государственного подхода к ее решению. Как бы продолжая эту мысль, Академик РАМН Р.С. Карпов и профессор В.А. Дудко подчеркнули, что ”Было бы глубоким заблуждением считать, что вся ответственность за практическое осуществление профилактики лежит только на работниках службы здравоохранения. Эта проблема тесно связана с благосостоянием, уровнем общеобразовательной культуры населения, его отношением к здоровью как социальной ценности.

Исходя из этого, вполне очевиден тот факт, что здоровье населения является неотъемлемой частью общегосударственной и общенациональной политики” [2].

Это созвучно с мнением экспертов ВОЗ (1992), которые отметили, что ”Мероприятия по первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний требуют политической воли и усилий правительств, парламентов и руководителей государств”. Так в рекомендациях ВОЗ (1992) по профилактике ССЗ, специально разработанных для национальных правительств, подчеркивается ”Жизненно важная роль правительств, парламентов и первых руководителей страны, руководителей здравоохранения, медицинских работников федеральных и муниципальных учреждений в организации программ профилактики ССЗ, их финансового и правового обеспечения”. При этом в рекомендациях экспертов ВОЗ (1992) конкретно очерчивают задачи правительств, системы медицинского обеспечения населения, школ (включая высшую школу), средств массовой информации, неправительственных организаций и исследовательских учреждений по главным разделам программ борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Эксперты ВОЗ обращают внимание государственных и политических деятелей и руководителей здравоохранения на политическую волю при принятии решения по разработке программ и проведению профилактики ССЗ. Подчеркивается необходимость создания Липидных Центров на базе ведущих клиник медицинских университетов.

Именно они должны организовать и координировать мероприятия по первичной и вторичной профилактике на ”местном” уровне, включая внедрение современных принципов: питания среди населения, борьбы с курением и злоупотреблением алкоголя, повышения физической активности, контроля за гипертонией, холестерином и собственным весом [3–5]. Для реализации программ по профилактике серВ.В. Симерзин, И.В. Гаглоева, С.В. Гарькина, Л.И. Реут дечно-сосудистых заболеваний, ассоциированных с атеросклеротическим процессом, необходима финансовая поддержка государства. Аналогичные общеобразовательные государственные программы существуют во всех экономически развитых странах. Именно они позволили снизить заболеваемость и смертность на 35-50%.

В практическом здравоохранении из медицинских работников первичную и вторичную профилактику должны проводить все, кто соприкасается и проводит лечение больных с атеросклеротическими заболевания: кардиологи, сосудистые хирурги, терапевты, врачи общей практики, кардиохирурги и липидологии. В то же время известно, что если все отвечают за какую-либо проблему, то она так и останется не до конца решенной и открытой. Обязательно нужно организующее и связующее звено в этом процессе.

Продолжая эту мысль, нужно отметить, что для решения проблемы снижения заболеваемости и смертности от ССЗ необходимы новые организационно-методические подходы. Для этого за последние десятилетия за рубежом созданы специализированные Липидные центры (клиники), которые занимаются вопросами первичной и вторичной профилактики ССЗ. В нашей стране такие клиники до сих пор не получили широкого распространения и не вошли в номенклатуру лечебнопрофилактических учреждений. Именно Липидные Центры (клиники) должны заниматься вопросами организации оказания высококвалифицированной помощи, разработкой и внедрением в практику новых программ диагностики, лечения и профилактики атеросклероза и дислипидемий [6, 7].

Как отмечает Академик РАМН Р.Г. Оганов, для успешных действий по профилактике ССЗ необходимы определенные условия: создание инфраструктуры для осуществления действий по укреплению здоровья и профилактике ССЗ; укомплектованность этой структуры профессиональными кадрами; обеспечение техническими и финансовыми ресурсами [1].

В рекомендациях Американского и Европейского Общества Кардиологов и докладе ВОЗ (2001) приняты программы по проведению первичной и вторичной профилактики с применением агрессивных вмешательств и утверждены Рекомендации по созданию специальных ”Липидных Центров и клиник”. В них должно проводиться обследование здоровых лиц с факторами риска и работников определенных профессий и пациентов с манифестными формами атеросклероза и оказания им высококвалифицированной и специализированной помощи проведения первичной и вторичной профилактики с коррекцией у них дислипидемий и других факторов риска [5, 8]. При этом в исследованиях AVERT и COURAGE установлено, что оптимальная фармакотерапия у пациентов с ИБС высоко результативна. Она по своей значимости, клинической эффективности по жестким конечным точкам, по крайней мере, не уступает аортокоронарному шунтированию и чрескожным коронарным вмешательствам, проводимым с целью реваскуляризации миокарда.

Работа по профилактике наиболее распространенных заболеваний и развитию у населения навыков здорового образа жизни имеет огромное значение. В Самарской области в течение ряда лет реализуется комплекс мероприятий по профилактике наиболее распространенных клинически и социально значимых заболеваний.

В июне 2002 г. Губернатор Самарской области К.А. Титов с участием Председателя Губернской думы В.Ф. Сазонова провели совместное заседание: Администрации Самарской области, Ректоров ВУЗов Самарской области, Членов Ученого Совета Самарского государственного медицинского университета, посвященное состоянию здоровья жителей Самарской области и путях профилактики наиболее распространенных и значимых заболеваниях. В докладе Г.Р. Хасаева ”О состоянии Роль областного ”Центра по лечению и профилактике атеросклероза и дислипидемий” 315 здоровья жителей Самарской области и путях профилактики наиболее распространенных заболеваний” было отмечено, что демографическая ситуация в Самарской области достаточно напряженная. Среди причин смертности населения, как и в других регионах России 56% составляют заболевания органов кровообращения.

В связи с такой ситуацией необходимо не только совершенствовать методы их лечения, но и главный акцент перенести на профилактические мероприятия.

По материалам заседания принято Постановление Губернатора Самарской области №202 от 28.06.2002 г. ”Об Основных направлениях демографической политики Администрации области до 2015 года и плане мероприятий на 2002–2004 годы по реализации основных направлений демографической политики Администрации области до 2015 года”. Исходя из этого, утвержден План мероприятий на 2002–2004 годы по реализации Основных направлений демографической политики Администрации области до 2015 года. В сфере улучшения здоровья и увеличения продолжительности жизни населения, в Пункте 17, отмечено ”На базе клиник Самарского государственного медицинского университета создать ”Центр профилактики и лечения атеросклероза и дислипидемий ”. Исходя из этого, приказом № 416/200 от 10 декабря 2002 года министра здравоохранения и социального развития Самарской области Г.И. Гусаровой, ректора Самарского государственного медицинского университета Академика РАМН, члена Президиума РАМН, Лауреата Государственной премии РФ и дважды Премии Правительства РФ, заслуженного деятеля науки РФ, профессора Г.П. Котельникова, директора клиник СамГМУ, заслуженного врача РФ, доцента В.С. Новокшенова на базе кафедры и клиники факультетской терапии клиник Самарского государственного медицинского университета одним из первых в России создан ”Центр профилактики и лечения атеросклероза и дислипидемий ”. Главным липидологом министерства здравоохранения Самарской области и руководителем липидного Центра назначен заведующий кафедрой факультетской терапии СамГМУ доктор медицинских наук, профессор В.В. Симерзин.

Создание Центра и ”Липидной клиники” явилось важным этапом в развитии здравоохранения в Самарской области. Это соответствовало насущной потребности в оказании специализированной медицинского помощи лицам с высоким и очень риском развития ИБС и больным с атеросклеротическими заболеваниями согласно рекомендациям ВОЗ, Американского и Европейского Общества Кардиологов и методическим рекомендациям ВНОК (2004) [5, 8–10]. В связи с созданием Центра появилась реальная возможность проведения первичной и вторичной профилактики ИБС и других атеросклеротических заболеваний с применением самых современных и передовых технологий и эффективных агрессивных вмешательств.

Разработаны ”Положение о Центре” и Целевая региональная ПОДПРОГРАММА ”Профилактика и лечение атеросклеротических заболеваний сердечно-сосудистой системы (ИБС, прецеребральных и цереброваскулярных заболеваний, атеросклероза магистральных и периферических артерий, гипер- и дислипидемий) в Самарской области на 2003–2004 годы и до 2015 года”. Важным принципом работы ”Липидной клиники” является признание приоритета интересов больного.

Стратегические задачи Центра клиник СамГМУ:

• Внедрение современных методов профилактики, диагностики и лечения атеросклеротических заболеваний и дислипидемий;

• Участие в формировании первичной и вторичной профилактики атеросклероза и дислипидемий, сохранения и укрепления здоровья в регионе;

В.В. Симерзин, И.В. Гаглоева, С.В. Гарькина, Л.И. Реут

• Осуществление гигиенического воспитания населения путем взаимодействия со средствами массовой информации;

• Проведение научно-методической работы по проблеме атеросклероза и дислипидемий, внедрение результатов новых разработок в практическое здравоохранение и учебный процесс на до- и послевузовском этапе;

• Участие в разработке и реализации региональных программ и нормативно — распределительных документов по охране здоровья населения, профилактике атеросклеротических заболеваний, медицинской реабилитации в пределах своей компетенции.

Тактические задачи Центра клиник СамГМУ:

Проведение научно-методической, организационной и методической работы в регионе. Оказание, лечебной, диагностической и консультативной помощи пациентам с

• гипер- и дислипидемиями (ДЛП), атеросклерозом,

• ИБС, ее эквивалентами (сахарный диабет) или приравненными к ней заболеваниями (симптоматические проявления атеросклероза аорты, магистральных, церебральных, прецебральных и периферических артерий) и

• лицам с факторами риска и высокой ( 5%) и очень высокой ( 10%) степенью риска развития сосудистых осложнений (спонтанных сосудистых ”инцидентов”).

На базе Липидного Центра клиник СамГМУ, ее биохимической лаборатории и ЦНИЛ организовано проведение:

• полного и углубленного клинического, лабораторного, биохимического, иммунологического и генетического обследования лиц с факторами риска и больных с симптоматическими проявлениями атеросклеротических заболеваний с верификацией первичных семейных гипер- и дислипидемий, гемостазиологических, метаболических кардиоваскулярных и гормональных нарушений;

• модульной риск-стратификации лиц с факторами риска по программе EuroSCORE и больных с клиническими проявлениями атеросклероза и ранжирование их на однородные кластеры (группы) с низкой, умеренной, высокой и очень высокой степенью риска развития сосудистых событий для соответствующих немедикаментозных, медикаментозных и агрессивных (плазмаферез) вмешательств;

• нормирования (отбора) пациентов клиническими проявлениями атеросклеротических заболеваний на агрессивные (плазмаферез, частичное илеоцекальное шунтирование), интервенционные (коронарография и внутрикоронарные вмешательства), хирургические (эндартерэктомию, (аорто-коронарное шунтирование) АКШ и другие виды реконструктивных операций на сосудах) вмешательства.

• подбора адекватной фармакотерапии у больных с атеросклеротическими заболеваниями и проведение первичной и вторичной профилактики с коррекцией клинических, липидемических, гемостазиологических, метаболических и гормональных нарушений;

• длительного диспансерного наблюдения и лечения пациентов с первичными семейными гиперхолестеринемиями (гомо- и гетерозиготными, комбинированными и полигенными), первичными смешанными гиперлипидемиями (III типа гиперлипопротеидемиями, семейными комбинированными гиперлипидемиями, гиперапо--липопротеидемиями, наследственным дефицитом ЛХАТ, ситостеролемиями, фитостеролемиями), первичными гипертриглицеридемиями, Роль областного ”Центра по лечению и профилактике атеросклероза и дислипидемий” 317 редкими, тяжелыми и резистентными к обычной фармакотерапии дислипидемиями (общий холестерин (ОХС) более 8 ммоль/л) и формами атеросклероза.

• проведение Элективных учебных циклов по Липидологии для студентов 5 курса лечебного факультета, клинических ординаторов, интернов, и аспирантов по стандартам диагностики дислипидемий, атеросклеротических заболеваний, верификации диагноза, риск-стратификации пациентов с их ранжированием на группы, лечению, первичной и вторичной профилактики.

На базе клиники факультетской терапии СамГМУ, поликлиник г.г. Самары, Тольятти и Сызрани созданы и работают ”школы по атеросклерозу и дислипидемиям” для структурированного терапевтического обучения медицинским персоналом больных, с целью улучшения качества лечения за счет повышения степени выполнения больными врачебных рекомендаций.

Преимущества осуществления специализированной медицинской помощи больным с манифестными атеросклеротическими заболеваниями, (ИБС, эквивалентными и приравненными к ней заболеваниями — атеросклерозом прецеребральных и периферических артерий) в условиях централизованной липидной клиники неоспоримы и очевидны.

Создание Центра и Липидной клиники СамГМУ позволило:

– более активно позиционировать первичную и вторичную профилактику атеросклеротических заболеваний в систему Самарского здравоохранения, как неотъемлемую составляющую качественной медицинской помощи;

– осуществлять единое руководство и разработать доктрину, общую идеологию, концепцию, стратегию и тактику по первичной и вторичной профилактике атеросклеротических заболеваний;

– проводить в жизнь комплексную междисциплинарную программу борьбы с атеросклерозом и атеросклеротическими заболеваниями, которая объединила в Клиниках СамГМУ, как ведущем медицинском учреждении региона усилия крупных ученых и специалистов: работников ЦНИЛ, института гигиены, биологов, генетиков, биохимиков, физиологов, патофизиологов, морфологов, иммунологов, липидологов, кардиологов, терапевтов, эндокринологов, сосудистых хирургов (для лечения поражений аорты, коронарных, прецеребральных и периферических артерий), неврологов, гериатров, профпатологов, клинических фармакологов, и всех интересующихся проблемой атеросклероза;

– разработать алгоритм диагностики, верификации и риск-стратификации больных с первичными и вторичными гипер- и дислипидемиями с их ранжированием на однородные группы для проведения им соответствующего лечения;

– объединить и сконцентрировать в одном учреждении все ресурсы, силы и средства необходимые для удовлетворения потребностей большинства пациентов (касающихся изменения пищевого рациона, снижения массы тела, регулярных физических тренировок, отказа от курения и борьбы с другими факторами риска), методы для лечения тяжелых и рефрактерных дислипидемий;

– централизовать сложные медицинские вмешательства и современные технологии в одном медицинском учреждении с целью повышения эффективности лечения и значительной экономии средств;

В.В. Симерзин, И.В. Гаглоева, С.В. Гарькина, Л.И. Реут

– на основе данных доказательной медицины обеспечить разработку междисциплинарных стандартов (протоколов), методических рекомендаций, формуляров дифференцированного ведения пациентов с различными формами ДЛП и атеросклеротических заболеваний;

– улучшить преемственность в обследовании и лечении пациентов на различных этапах оказания медицинской помощи, от участковой, районной, городской поликлиник, больниц до Липидного Центра;

– сконцентрировать в одном учреждении больных с тяжелыми семейными, генетически детерминированными формами первичных гиперхолестеринемий (гомозиготных, гетерозиготных форм, полигенных и комбинированных) для оказания им специализированной медицинской помощи, включая высокоэффективные агрессивные методы вмешательств (с применением безальтернативных высокоселективных современных методов плазмафереза, ЛПНПафереза, операции Бухвальда).

– проводить адекватную гиполипидемическую и липидкорригирующую фармакотерапию лицам с дислипидемиями и высоким и очень высоким риском, пациентам ИБС и эквивалентным и приравненным к ней заболеваниям с целью снижения заболеваемости, риска развития осложнений и увеличения продолжительности жизни. Именно это часто невыполнимо для участкового терапевта, занимающегося оказанием многоцелевой первичной помощи, поскольку он в первую очередь должен решать с конкретным больным наиболее острые или неотложные вопросы. Это позволит снизить нагрузку на участкового терапевта и даст ему возможность уделять больше времени профилактическим мерам.

За истекшие 5,5 лет работы Липидного Центра организованы и проведены 105 научно-практических межрегиональных, областных, городских и районных конференций для врачей города и области, ”Телемост” г.г.

Москва, Санкт-Петербург и Самара ”День борьбы с атеросклерозом”. В научно-практических конференциях приняли участие 73 видных Российских и Самарских ученых и профессоров. Это академики РАМН: Е.И. Чазов, А.И. Мартынов, В.Н. Шабалин, Р.Г. Оганов, Ю.Н. Беленков; член-корреспонденты

РАМН: Е.В. Шляхто, Ю.Б. Белоусов, В.С. Моисеев, В.В. Кухарчук; профессора:

С.А. Бойцов, Г.А. Коновалов, Д.М. Аронов, М.Г. Глезер, В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев, Ж.Д. Кобалава, О.Д. Остроумова, М.Г. Бубнова, Ю.А. Карпов, Н.М. Ахмеджанов, В.Я. Явелов, С.Ю. Марцевич, Н.Б. Перепич, Г.П. Арутюнов, С.Н. Терещенко, А.В. Сусеков, Н.П. Перова, Ю.А. Васюк, М.А. Гуревич, С.В. Недогода, А.С. Лякишев, П.А. Воробьев, А.В. Орлов, А.В. Власов, П.А. Бакумов, В.В. Павлов, Н.Н. Крюков, В.П. Поляков, С.М. Хохлунов, Н.И. Вербовая, А.Ф. Вербовой, Д.В. Дупляков, О.Г. Яковлев, Н.О. Захарова, И.Е. Повереннова, О.Л. Никитин, С.И. Кузнецов, А.А. Симаков, М.А. Качковский, А.С. Демин, Р.И. Мифтяхова, А.В. Левин, Т.А. Ставолкова, А.В. Лоткова, Г.П. Тихонова, Л.С. Федосеева, А.В. Замятин, В.Н. Мальцев, В.В. Симерзин,....

В настоящее время обобщен и систематизирован более чем 5-летний опыт внедрения новой организационной формы — Липидного центра клиник СамГМУ, определена его структура, функции, цели, задачи, направления деятельности.

Оказание лечебно-профилактической помощи населению Липидным Центром, позволило улучшить качество и доступность медицинской помощи больным ИБС и другими, ассоциированными с атеросклерозом заболеваниями. Это способствовало снижению распространенности гиперхолестеринемии и других факторов риска Роль областного ”Центра по лечению и профилактике атеросклероза и дислипидемий” 319 ССЗ среди взрослого населения, увеличению числа пациентов, леченных статинами, высоким процентом достижения целевых уровней холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), особенно при использовании статинов последних поколений.

Впервые разработан и научно обоснован профилактический модуль по контролю и коррекции дислипидемий на индивидуальном и популяционном уровнях на основе Липидного центра, создана система мониторинга за уровнями липидов и других значимых факторов риска ССЗ.

Установлено, что первичную, вторичную и третичную профилактику гиперхолестеринемии, дислипидемий и ассоциированных с ними заболеваний целесообразно осуществлять дифференцированно с учетом классификации социального статуса пациентов и групп диспансерного наблюдения лиц с ДЛП.

Результатом успешного осуществления программы многофакторной профилактики является мобилизация видных ученых СамГМУ, организаторов здравоохранения Самарской области, руководителей крупных лечебных учреждений Самарской области и построения коалиции состоящей из представителей различных медицинских учреждений и их взаимодействие с целью оптимизации первичной и вторичной профилактически среди пациентов лечебных учреждений и населения области.

Профилактические мероприятия и организация липидного центра привели к увеличению осведомленности населения и пациентов о факторах риска, измерении у них уровня ОХС, артериального давления (АД), к увеличению количества пациентов у которых проводится перманентный контроль факторов риска с применением самых эффективных современных технологий и методов вмешательств (статинов, плазмафереза).

Определение холестерина и при необходимости липидемического профиля в программах массовых профилактических обследований и при первичном обращении пациентов в поликлинику способствовали оптимизации контроля гиперхолестеринмия (ГХС) и других факторов риска ССЗ.

Назначение статинов больным с ИБС и ее эквивалентами привело к уменьшению толщины комплекса интима-медиа, размеров атеросклеротических бляшек по результатам ультразвуковой допплерографии с дуплексным сканированием артерий брахиоцефального соединения, аорты и магистральных артерий.

Исследование показало, что эффективный контроль ДЛП осуществим на индивидуальном уровне, благодаря системному подходу, включающему комплекс новых организационных, диагностических, лечебных и профилактических мероприятий.

Работа, проводимая Липидным Центром среди врачей (областные, городские и районные конференции) и в медицинских учреждениях (лекции, научно практические конференции) Самарской области по пропаганде эффективных методов лечения атеросклероза, дала свои положительные результаты. Статины, при проведении вторичной профилактики у больных ИБС получают в лечебных учреждениях: России — 5-10%, г. Москвы 30–32%, г. Самары 28–30%, г. Санкт–Петербурга 10–15%, г. Томска 8–10%, г. Новосибирска 10–15%. В Самаре на втором месте в России, после г. Москвы, самый высокий процент больных, страдающих ишемической болезнью сердца, охвачены вторичной профилактикой с назначением самых эффективных антисклеротических препаратов из группы статинов и эфферентных методов.

В.В. Симерзин, И.В. Гаглоева, С.В. Гарькина, Л.И. Реут Эффективность статинов доказана тридцатилетним опытом применения в экономически развитых странах Европы и США. У десятков миллионов больных, страдающих атеросклерозом, смертность снизилась на 30–50%. Это веский аргумент в пользу их применения и убедительное свидетельство данных медицины, основанной на доказательствах.

Исходя из опыта Центра по профилактике и лечению атеросклероза и дислипидемий, следует отметить, что, образовательный этап работы по липидологии первичной и вторичной профилактике ССЗ среди кардиологов, терапевтов, участковых врачей города и области при полностью заполненных аудиториях в основном закончен. Это позволило от нигилизма и игнорирования данной проблемы перейти к ее признанию и активной работе с пациентами по первичной и вторичной профилактике.

В настоящее время важно осознать потребность в обследовании здоровых лиц с факторами риска, работников пациентов для определения вида, характера и тяжести дислипидемии, оценки прогностической значимости ассоциированных с ней и другими факторами риска состояний, коморбидных и симультанных заболеваний. Для этого необходимы усилия не только кардиологов, терапевтов, но и наличие хорошо оснащенных биохимические лабораторий (включая ЦНИЛ), генетических кабинетов, и инструментальных методов обследования. Потребовалось углубленное обследование пациентов с участием в диагностическом процессе специалистов по липидологии, кардиологии, терапии, сосудистой хирургии, эндокринологии, генетике. Все это было под силу лишь Липидному Центру клиник СамГМУ, где сконцентрированы все необходимые специалисты и в диагностическом процессе участвуют все работники клиник ВУЗа, включая ЦНИЛ.

К настоящему времени врачи перешли от ортодоксального нигилизма и полного отрицания значения дислипидемий в развитии атеросклероза, к активному лечению больных с атеросклерозом. Появилась потребность, как это сделать максимально эффективно с учетом главного критерия ”цена-эффективность”. Прежде всего, для этого надо добиться целевых уровней известных факторов риска, в том числе показателей липидемического профиля, как и цифр АД. И это сделать оказалось не так-то просто. В США при назначении статинов в более высоких дозах, только у каждого пятого пациента добиваются целевого уровня значений липидемического профиля. И нам здесь следует нарабатывать свой опыт применения гиполипидемических средств.

За последние несколько десятилетий на кафедре факультетской терапии СамГМУ и в Липидном Центре накоплен большой опыт работы по липидологии. Прежде всего, это касается углубленного обследования пациентов с дислипидемиями, наличием факторов риска, атеросклеротическими заболеваниями, верификации диагноза, риск-стратификации больных. На базе клиник факультетской терапии, факультетской хирургии и отделения детоксикации СамГМУ проводятся самые современные эффективные методы лечения атеросклероза, включая агрессивные вмешательства (плазмаферез) и хирургические (операция Бухвальда).

Для студентов 5 курса лечебно-профилактического факультета введен Элективный цикл по ”Липидологии”. Издано Руководство по кардиологии ”Гериатрическая клиническая кардиология и фармакотерапия”. Авторы профессора В.В. Симерзин, В.П. Поляков, Н.Н. Крюков, В.В. Косарев, Н.О. Захарова, Москва, 2002. 688 c., которое рекомендовано Министерством высшего и среднего специального образования как учебное пособие всем ВУЗам страны для врачей последипломной подготовки, клинических интернов и ординаторов. Руководство переРоль областного ”Центра по лечению и профилактике атеросклероза и дислипидемий” 321 работано и подготовлено к повторному переизданию. Сдано в печать Руководство по липидологии: ”Клиническая липидология в геронтологии и гериатрии”, 900 стр.

машинописи. Издано пособие для врача общей практики ”Профилактика и лечение атеросклероза и дислипидемий у людей старших возрастных групп”. Авторы О.Л. Никитин, В.В. Симерзин, И.В. Гаглоева. Самара, 2007. 284 c.

Созданы филиалы Самарского Центра по ”Профилактике и лечению атеросклероза и дислипидемий” в медицинских учреждениях г.г. Тольятти, Самары, Сызрани, Ульяновска, Оренбурга. В мае 2008 г. будет открыт филиал Самарского липидного Центра в г. Пензе. В этих учреждениях эффективно работают ”Школы по атеросклерозу” для структурированного терапевтического обучения медицинским персоналом больных, с целью улучшения качества лечения за счет повышения степени выполнения больными врачебных рекомендаций.

Для того, чтобы Самарский областной специализированный Центр по диагностике и лечению атеросклероза и ДЛП стал неотъемлемой частью качественной лечебной помощи, оказываемой больным с этой распространенной патологией, необходимо преодолеть определенные трудности. Профессор Д.М. Аронов отмечает, что в работе Липидных Центров (клиник) ”На пути выполнения национальной образовательной программы по профилактике и лечению атеросклероза и дислипидемий” имеются определенные барьеры: на уровне врачей, отсутствие или недостаток мотивации и вознаграждения за работу; на уровне населения, отсутствие или недостаток знаний и мотивации к выполнению профилактических программ;

на уровне системы здравоохранения, отсутствие или недостаток финансов и других материальных ресурсов, соответствующей политики и стандартных методических руководств.

Поэтому необходимо обеспечить и повысить материальную заинтересованность врачей и медицинских сестер в осуществлении интегрированной программы лечения больных с ИБС и другими атеросклеротическими заболеваниями. Как свидетельствует опыт экономически развитых стран только совместная работа Липидных Центров и практического здравоохранения, позволила улучшить эффективность лечения больных с манифестными формами атеросклеротических заболеваний, сделать его экономически более рентабельным, улучшить качество оказания медицинской помощи населению и увеличить продолжительность жизни [11].

Одно из наиболее важных направлений в реализации приоритетной национальной программы ”Здоровье” по борьбе с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в Самарской области является расширение сети ”школ по атеросклерозу”.

Структурированное терапевтическое обучение пациентов считается одним из самых эффективных средств приближения их лечения, в условиях практического здравоохранения, к тому уровню, который определяется ”медициной, основанной на доказанных фактах” (”evidence-based medicine”). Это обучение проводится медицинским персоналом с целью улучшения качества лечения за счет повышения степени выполнения больными врачебных рекомендаций, основанных на доказанных медицинских фактах.

Отчет о работе Центра профилактики и лечения дислипидемий был заслушан на Расширенном заседании Ректората СамГМУ в 2006 г. Работа оценена положительно. В решении записано, что для более успешной работы Центра и Липидной клиники необходимо ходатайствовать перед Министерством здравоохранения Самарской области об их финансировании.

Хочется надеяться, что все большее число врачей и население острее осознают ведущую роль факторов риска, в том числе и гиперхолестеринемии, в возВ.В. Симерзин, И.В. Гаглоева, С.В. Гарькина, Л.И. Реут никновении и развитии атеросклеротических заболеваний, важность первичной и вторичной профилактики в снижении заболеваемости и смертности от них. Для успешного осуществления программы многофакторной профилактики ССЗ в нашей области необходимо продолжить работу коалиции из представителей властных структур, медицины и общественности с целью мобилизации населения по формированию и реализации общенациональной идеи о здоровом образе жизни.

Литература [1] Оганов, Р.Г. Смертность от сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения России / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиоваск. тер. профил. – 2002. – №3. – С. 4–8.

[2] Дудко, В.А. Атеросклероз сосудов сердца и головного мозга / В.А. Дудко, Р.С. Карпов. – Томск, 2003. – 254 с.

[3] Перова, Н.В. Новые Европейские рекомендации по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний / Н.В. Перова // Доказательная кардиология. – 2003. – №2. – С. 76–82.

[4] Перова, Н.В. Новые Европейские рекомендации по профилактике сердечнососудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом / Н.В. Перова // Кардиология. – 2004. – №1. – С. 76–82.

[5] European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice.

Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of eight societies and invited experts). – Eur Heart J. – 2003. – No. 24. – P. 1601-10.

[6] Томпсон, Г.Р. Руководство по гиперлипидемии / Г.Р. Томпсон. – M.: 1991. – 124 с.

[7] Гериатрическая клиническая кардиология и фармакотерапия / В.В. Симерзин [и др.]. – М., 2002. – 688 с.

[8] Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III) / R.J. Gibbons [et al.] // JAMA. – 2001. – V. 285. – P. 2486–2497.

[9] Кухарчук, В.В. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза / В.В. Кухарчук // Кардиология. – 2004. – №2. – С. 45–49.

[10] Кухарчук, В.В. Атеросклероз. Актуальные вопросы профилактики и терапии / В.В. Кухарчук // Кардиоваск. тер. профил. – 2003. – №6. – С. 80–85.

[11] Аронов, Д.М. Профилактика и лечение атеросклероза / Д.М. Аронов. – М.:

Триада-Х, 2000. – 384 c.

Поступила в редакцию 26/XII/2006;

в окончательном варианте — 26/XII/2006.

Роль областного ”Центра по лечению и профилактике атеросклероза и дислипидемий” 323

THE ROLE OF SAMARA REGIONAL CENTRE

OF ATHEROSCLEROSIS AND DISLIPIDEMY

TREATMENT AND PREVENTION IN PREVENTION

OF ATHEROSCLEROTIC DISEASES4

–  –  –

The Centre of Atherosclerosis and Dyslipidemy Treatment and Prevention was founded in Samara State Medical University Clinics on the base of Faculty Therapy Department in 2002. The regional educational program for physicians is accomplished in Samara region. More than 105 science conferences in lipidology and primary and secondary cardiovascular disease prevention took place in the Centre. The register of patients with severe dyslipidemy and those of high or very high risk was formed. The councelling is organized.

There are obvious advantages of specialized medical approach in patients with manifest atherosclerotic diseases in lipid clinics. The 5-years regional experience of primary and secondary prevention of atherosclerotic diseases was analysed, systematized and generalized.

Paper received 26/XII/2006.Paper accepted 26/XII/2006.

4 Communicated by Dr. Sci. (Med.) Prof. I.G. Kretova.

5 Simerzin Vasily Vasilievich, Garkina Svetlana Vitalievna, Reout Lubov Igorevna, Dept. of Therapy, Samara State Medical University, Samara, 443090, Russia.

6 Gagloeva Inna Vasilievna, Dept. of Cardiology and Cardiological Surgery, Samara State Medical University, Samara, 443070, Russia



Похожие работы:

«ТАРИФНОЕ СОГЛАШЕНИЕ ПО ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ НА ТЕРРИТОРИИ КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ НА 2015 ГОД город Киров 30 января 2015 года 1. Общие положения 1.1. Тарифное соглашение по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области на 2015 год (далее – тарифное соглашение) разработано и заключено на основании: 1.1.1. Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской...»

«РОСЗДРАВНАДЗОР-201 О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В 2014 ГОДУ Уважаемые коллеги, дорогие друзья! В 2014 году в отрасли существенно обновилась нормативная база, регулирующая оказание медицинской помощи населению, которая повлияла и на деятельность Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения. При активном участии Росздравнадзора был реализован ряд основополагающих нормотворческих инициатив, направленных на формирование эффективной системы...»

«I Уральский медицинский научно – практический Форум «Cоциально-значимые инфекции – проблемы XXI века: диагностика, лечение, профилактика» VI специализированная выставка «УралМедФарм» 30 сентября – 1октября 2015 года, г. Челябинск Место проведения Отель «Radisson Blu», ул. Труда, 179 ПРОГРАММА 30 сентября 2015 г. 1-ый день работы Форума 9.00-9.50 Регистрация участников Фойе зала «Galaxy» 10.00 Официальное открытие Форума и выставки «УралМедФарм» Фойе зала «Galaxy» 10.00-10.10 Вступительное...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИНСТИТУТ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ Кафедра послевузовского и дополнительного профессионального фармацевтического образования РАБОЧАЯ ПРОГРАММА цикла общего усовершенствования специалистов ОУ «Фармацевтическая технология» (504 часа) по специальности «Фармацевтическая технология» Форма обучения: с...»

«АВТОР: заведующий кафедрой клинической лабораторной диагностики, аллергологии и иммунологии учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет», доктор медицинских наук, профессор И.А. Новикова РЕЦЕНЗЕНТЫ: профессор кафедры клинической лабораторной диагностики с курсом факультета повышения квалификации и переподготовки кадров учреждения образования «Витебский государственный медицинский университет», доктор медицинских наук, профессор Г.П. Адаменко; заведующий...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Утверждаю Ректор ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России И.В. Шешунов «_»_20 г. ОСНОВНАЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ПРОГРАММА ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ Направление подготовки – 060500 «СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО» Квалификация (степень) – бакалавр Форма обучения – очно-заочная. 2012 г. ОГЛАВЛЕНИЕ 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ...»

«Услуги по оказанию медицинской помощи и поддержки 5 Услуги по оказанию медицинской помощи и поддержки Преодоление Мобилизация насилия в сообщества и структурные Запуск, управление, отношении сексвмешательства мониторинг и расширение работников программы с ракурсов центрального уровня и уровня сообщества Управление Услуги под программами и руководством развитие органисообщества зационного потенциала Расширение прав и возможностей сообщества Услуги по Программы оказанию обеспечения медицинской...»

«РАЗРАБОТАНА УТВЕРЖДЕНА Ученым советом аграрного Кафедрой ветеринарной медицины факультета 04.03.2014, протокол № 10 13.03.2014, протокол № 6 ПРОГРАММА ВСТУПИТЕЛЬНОГО ИСПЫТАНИЯ для поступающих на обучение по программам подготовки научнопедагогических кадров в аспирантуре в 2014 году Направление подготовки 36.06.01 Ветеринария и зоотехния Профиль подготовки 06.02.01 «Диагностика болезней и терапия животных, патология, онкология и морфология животных» Астрахань – 2014 г. ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра медицины катастроф и безопасности жизнедеятельности 1. 2. СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ Проректор по учебноПредседатель ЦКМС методической работе и связям с Первый проректор по учебнообщественностью воспитательной профессор Т.А. Федорина и социальной работе профессор Ю.В. Щукин «_» 20 г. «_» 20г....»

«Место проведения конференции: БОУ ОО СПО «Орловский базовый медицинский колледж» г. Орел, ул. Советская, д.14 Дата проведения конференции: 13 мая 2015 года Регламент научно-практической конференции 9.00-10.00 – регистрация участников конференции (холл колледжа 1 этаж), кофе, чай 10.00-11.00 – открытие конференции, пленарное заседание (актовый зал колледжа) 11.00-11.30 – подготовка участников конференции к работе в секциях 11.30-14.00 – секционная работа секции 1, 2 – аудитория №11 секции 3, 6 –...»

«Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования 1/33 «Московская государственная академия ветеринарной медицины и биотехнологии имени К.И. Скрябина»Утверждаю: Проректор по НиИ _Н.А.Балакирев «_» 2014 г. ПРОГРАММА вступительных испытаний для поступления в аспирантуру по специальности 06.02.01 – диагностика болезней и терапия животных, патология, онкология и морфология животных Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации УТВЕРЖДАЮ Директор Института последипломного образования Ю.Н.Филиппов «» 2012 г. ОСНОВНАЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ПРОГРАММА ПОСЛЕВУЗОВСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ЭНДОКРИНОЛОГИЯ» (ординатура) г. Нижний Новгород 2012 г. УТВЕРЖДЕНО на заседании...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации УТВЕРЖДАЮ Директор Института последипломного образования Ю.Н.Филиппов «» 2012 г. ОСНОВНАЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ПРОГРАММА ПОСЛЕВУЗОВСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ХИРУРГИЯ » (ординатура) г. Нижний Новгород 2012 г. кафедры Хирургии ФПКВ «28» _мая...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ПРОГРАММА По «Анестезиология и реаниматология» дисциплине цикл повышения квалификации «Критические состояния у детей. Диагностика и интенсивная терапия» (наименование дисциплины) Для специальности «Анестезиология и реаниматология», «Педиатрия», «Скорая медицинская...»

«АВТОРЫ: заведующий кафедрой клинической иммунологии и аллергологии с курсом факультета повышения квалификации и переподготовки кадров учреждения образования «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», доктор медицинских наук, профессор Д.К. Новиков; профессор кафедры клинической иммунологии и аллергологии с курсом факультета повышения квалификации и переподготовки кадров учреждения образования «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский...»

«Министерство здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России Некоммерческое партнерство «Тюменское региональное медицинское общество» Совет молодых ученых и специалистов Тюменской области ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО Уважаемые коллеги! Тюменская государственная медицинская академия приглашает Вас принять участие во Всероссийском научном форуме с международным участием студентов и молодых ученых «Неделя молодежной науки», посвященном 70-летию Победы в Великой Отечественной войне 6...»

«Минздрав Минздрав МГМСУ СтАР СтАС НИИАМС ДЕНТАЛЭКСПО СамГМУ Самарской Российской области Федерации ПРОГРАММА ВЫСТАВКИ-ФОРУМА «Дентал-Экспо. Самара» 11-13 ноября 2015 г. ЭНДОДОНТИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС КУПИТЬ Дата: Время: 12.11.2015 10.00-18.00 Стоимость: 7000 руб. Большие периапикальные очаги. Современная классификация. Тактика лечения. Прогноз Лектор: Болячин Алексей Вячеславович г. Москва Кандидат медицинских наук. Член Национальной Академии Эстетической Стоматологии, член Американской...»

«ПЛАН РАБОТЫ ТАМБОВСКОГО ОБЛАСТНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ «СТАРОЮРЬЕВСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА» НА 2014 ГОД 2014г План работы ТОГБУЗ «Староюрьевская ЦРБ» на 2014 год Основные задачи: Выполнение программы государственных гарантий обеспечение населения Староюрьевского района бесплатной 1. медицинской помощью в соответствии с постановлением администрации Тамбовской области №1544 от 25.12.2013 года “О программе государственных гарантий бесплатного оказания...»

«Министерство здравоохранения Республики Беларусь УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет» ПРОГРАММА 70-ой научной сессии университета «ДОСТИЖЕНИЯ ФУНДАМЕНТАЛЬНОЙ, КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ И ФАРМАЦИИ» (28-29 января 2015 г.) Витебск, 2015 Уважаемый(ая) _ УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет» приглашает Вас принять участие в работе 70-ой научной сессии университета «Достижения фундаментальной, клинической медицины и фармации»,...»

«ПРОГРАММА вступительного экзамена по образовательной программе ординатуры по специальности 31.08.10 Судебно-медицинская экспертиза (очная форма обучения) Содержание вступительного экзамена по судебно-медицинской экспертизе.РАЗДЕЛ 1. ОБЩЕТЕОРЕТИЧЕСКИЕ, ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ПРОЦЕССУАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ. Предмет и содержание судебной медицины. Процессуальные основы судебно-медицинской экспертизы. Медицинская деонтология. Использование судебной медицины в расследовании...»



 
2016 www.programma.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Учебные, рабочие программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.