WWW.PROGRAMMA.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Учебные и рабочие программы
 


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |

«ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ СИФИЛИСА, ГОНОРЕИ И ХЛАМИДИОЗА ДЛЯ ВСЕХ УРОВНЕЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ Бишкек 2011 Практическое руководство по ...»

-- [ Страница 1 ] --

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ

ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО

ПО ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ

СИФИЛИСА, ГОНОРЕИ И ХЛАМИДИОЗА

ДЛЯ ВСЕХ УРОВНЕЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

Бишкек 2011 Практическое руководство по лабораторной диагностике сифилиса, гонореи и хламидиоза для всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики принято Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утверждено Приказом МЗ КР № 143 от 07.04.11 г.

Название документа:

Практическое руководство по лабораторной диагностике сифилиса, гонореи и хламидиоза всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики.

Этапы оказания помощи:

Первичная, вторичная и третичная медицинская помощь.

Цель создания Целью создания данного практического руководства было предоставление полной и точной информации по лабораторной диагностике сифилитической, гонорейной и хламидийной инфекций и внедрение в практику единых клинико-лабораторных критериев диагностики ИППП, соответствующих научно-обоснованной практике и современному уровню развития медицины.

Задачи:

Создание единых подходов по диагностике ИППП • Улучшение и контроль качества диагностики и выявляемости ИППП • Рациональная диагностика ИППП в целях снижения затрат больного • Дата создания: Руководство разработано за период сентябрь 2009 - март 2011 гг.

Планируемая дата обновления:

Проведение следующего пересмотра планируется в январе 2015 года или по мере появления новых ключевых доказательств.

Данное практическое руководство было разработано для врачей-лаборантов, фельдшеровлаборантов, организаторов здравоохранения.

Любые комментарии и пожелания по содержанию руководства приветствуются.

Адрес для переписки с рабочей группой:

Кыргызстан, г. Бишкек, ул. Льва Толстого 70, Тел.: 0312 59 52 11, 0312 59 01 45 E-mail: rcdv_kg@mail.ru Издан при содействии Национальной программы по реформированию системы здравоохранения «Манас Таалими» за счет средств SWAp.

Состав рабочей группы по созданию руководства Настоящее практическое руководство по лабораторной диагностике сифилиса, гонореи и хламидиоза для всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики разработано рабочей группой Республиканского центра дерматовенерологии (Кыргызская Республика) в сотрудничестве с группой по диагностике ИППП Международной сети специалистов по сексуальному, репродуктивному здоровью и правам (SRHR Network), Шведским агентством международного развития и кооперации, Уппсальским университетом, Восточно-Европейским комитетом Шведского общества охраны здоровья на основе нескольких практических руководств: Guidelines for the laboratory diagnosis Syphilis in East European countries 2009;

Guidelines for laboratory diagnosis of Neisseria gonorrhoeae in East-European countries 2009. Part 1:

sampling and microscopy diagnosis; Part 2: culture, non-culture methods, determination of antibiotic resistance, and quality assurance; Guidelines for the laboratory diagnosis of Chlamydia trachomatis infections in East European countries 2009; UK National Guidelines on the Management of Syphilis 2008; UK National Guideline for the Management of Genital Tract Infection with Chlamydia trachomatis, 2006; UK National Guideline on the Diagnosis and Treatment of Gonorrhoea in Adults 2005, сommissioned by: Clinical Effectiveness Group, BASHH (British Association for Sexual Health and HIV) http://www.bashh.org.

–  –  –

к.м.н., заведующая отделом доказательной медицины РЦРЗиИТ, Барыктабасова Б.К. методолог по разработке и оценке качества клинических руководств и протоколов.

Отделом доказательной медицины Республиканского Центра развития здравоохранения и информационных технологий были проведены консультации по методологии создания практических руководств, основанных на принципах доказательной медицины.

В группу по разработке практического руководства вошли представители медицинских специальностей часто соприкасающихся в своей практической деятельности с проблемами лабораторной диагностики ИППП, которые были приглашены из ведущих медицинских учреждений Кыргызской Республики. Привлечение медицинских консультантов и главных внештатных специалистов Минздрава КР в процесс разработки и оценки руководства позволило обсудить достоверность отдельных рекомендаций, для которых не было найдено доказательств, а также вопросы применимости руководства в лечебно-профилактических организациях всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики.

Протоколы согласительных заседаний мультидисциплинарной рабочей группы по разработке руководства велись на базе РЦДВ.

В процессе апробации и рецензирования практического руководства были получены комментарии и рекомендации, которые были учтены при его доработке. На основе данного практического руководства по лабораторной диагностике разработаны клинические протоколы для практических врачей, содержащие основные клинико-лабораторные критерии диагностики ИППП.

После апробирования и получения комментариев, рецензий данное руководство было утверждено Экспертным советом по оценке качества Министерства здравоохранения Кыргызской Республики.

–  –  –

Все члены группы подписали декларацию об отсутствии конфликта интересов. Обучение разработчиков и техническая поддержка была оказана Республиканским объединением СПИД в Кыргызстане.

–  –  –

АГ Антиген АТ Антитело ВКК Внутрилабораторный контроль качества ВОК Внешняя оценка качества ДНК Дезоксирибонуклеиновая кислота ИППП Инфекции, передающиеся половым путём ИФА (ELISA) Иммуноферментный анализ КА Кардиолипиновый антиген КМ Культуральный метод КП Клинические протоколы МАНК Метод амплификации нуклеиновых кислот МГА ТР Реакция микрогемагглютинации бледных трепонем МКБ-X Международная классификация болезней десятого пересмотра ОП Оптическая плотность ПИФ ТР Прямая иммунофлюоресценция с антителами к бледной трепонеме ПЦР Полимеразная цепная реакция ПИФ Прямая иммунофлюоресценция РИТ (РИБТ) Реакция иммобилизации бледных трепонем РИФ (FTA) Реакция иммунофлюоресценции РМП Реакция микропреципитации РПГА (TPHA) Реакция пассивной гемагглютинации РПР(RPR) Тест быстрых плазменных реагинов РЦДВ Республиканский центр дерматовенерологии РНК Рибонуклеиновая кислота СМЖ Спинномозговая жидкость ТРРА Разновидность РПГА с добавлением частиц латекса УГХ Урогенитальный хламидиоз FDA Food and Drug Administration RST Нетрепонемный тест с добавлением судана чёрного TRUST Нетрепонемный тест с толуидиновым красителем Нетрепонемный тест с добавлением холин хлорида и других USR компонентов VDRL Название лаборатории разработчика (нетрепонемный тест)

СОДЕРЖАНИЕ

Список сокращений

Содержание

СИФИЛИС

1. Введение

2. Классификация и клиническая характеристика сифилитической инфекции

3. Лабораторная диагностика сифилиса

4. Взятие и транспортировка клинического материала

5. Прямые методы исследования (используемые для установления окончательного диагноза)

6. Непрямые методы исследования (используемые для установления предварительного диагноза)

6.1. Нетрепонемные тесты

6. 2. Трепонемные тесты

7. Основные причины ложноположительных и ложноотрицательных серологических реакций

8. Алгоритмы и критерии диагностики сифилиса

9. Система контроля качества серологических исследований

10. Безопасность персонала

ГОНОРЕЯ

1. Введение

2. Этиология

3. Основные принципы диагностики гонореи

4. Взятие материала

5. Транспортировка материала

6. Микроскопические методы исследования

7. Культуральное (бактериологическое) исследование

8. Контроль качества бактериологического исследования на N. gonorrhoeae

9. Некультуральные методы диагностики гонококковой инфекции

10. Определение антибиотикочувствительности и резистентности n. gonorrhoeae................ 81 ХЛАМИДИИ

1. Введение

2. Классификация инфекций, вызванных Chlamydia trachomatis

3. Пути передачи и клиническая картина

4. Взятие образцов, хранение и транспортировка

5. Методы диагностики хламидийной инфекции:

Список литературы

Сифилис

1. Введение Вопросы диагностики патологии, специфической для венерологии, едва ли не самые сложные в деятельности врачей-клиницистов и лаборантов, поэтому обеспечение высокого качества лабораторных исследований, основных принципов диагностического процесса, является весьма актуальным. Актуальность этой проблемы обусловлена широким распространением венерических заболеваний, их влиянием на здоровье населения, а также социальной и медицинской значимостью результатов диагностического теста в каждом 5 клиническом случае.

Заболевания, возникающие в результате сексуальных контактов - серьезная проблема в здравоохранении. Для них характерны: медленно прогрессирующее течение патологического процесса и своеобразное поражение органов и тканей. В ряде случаев у пациентов только периодически появляются субъективные и объективные симптомы болезни. Наряду с этим, лабораторные исследования, имеющие целью всестороннее изучение организма, углубленные исследования биологических особенностей возбудителей ИППП, по мере усовершенствования техники и методики лабораторного анализа, становятся все более строгими.

Сифилис, по современным представлениям, является хроническим рецидивирующим заболеванием, характеризующимся периодичностью, этапностью течения и разнообразием клинических проявлений. Существует несколько путей заражения сифилисом, из которых наиболее распространенным является половой.

1.1. Эпидемиологическая ситуация по сифилису в Кыргызстане Все ключевые индикаторы показывают устойчивое снижение заболеваемости сифилиса начиная с 1998г. Ведущие национальные эксперты убеждены, что эти цифры не отражают реальной ситуации на основании того, что не все выявленные случаи сифилиса регистрируются в связи с несовершенной системой регистрации и отчетности. Основные эпидемиологические данные по сифилису приведены ниже в виде диаграмм.

–  –  –

Уровень заболеваемости нейросифилисом в Кыргызстане

1.2 Целевая группа, подлежащая обследованию

В Кыргызстане проводится обязательное обследование следующих категорий населения:

Скрининговое обследование с помощью тестов: РМП или РПР (RPR)

1. Лица, подлежащие периодическим медицинским осмотрам (декретированный контингент).

2. Лица, поступающие в изоляторы временного содержания, приёмники-распределители, находящиеся в исправительно-трудовых, а также других специальных учреждениях.

3. Амбулаторные больные по нижеследующим показаниям:

клинические проявления, характерные для сифилитической инфекции;

стоматиты, различные высыпания в ротовой полости, не сопровождающиеся болями и повышением температуры;

воспалительные заболевания ЛОР-органов: катаральная ангина, фарингиты, ларингиты, без температурной реакции и болей;

лимфадениты неясной этиологии;

неврологические симптомы неясной этиологии: прогрессирующее слабоумие, афазия, ухудшение зрения, слуха в возрасте до 55 лет;

поражение сердца, аорты, почек, печени неясной этиологии;

проктиты, парапроктиты, трещины, кондиломы заднего прохода, геморрой.

4. Работники коммерческого секса.

–  –  –

Обследование с помощью комплекса серологических реакций: РМП или РПР (RPR) в сочетании с ИФА или РИФ, или РПГА (любая реакция на выбор) в зависимости от возможностей диагностических лабораторий:

1. Доноры крови, спермы, других биологических жидкостей и тканей;

2. Лица от 16 до 60 лет, поступающие в соматические стационары;

3. По эпидемиологическим показаниям: лица, имевшие половые, тесные бытовые контакты с больными сифилисом в течение последних 3 месяцев;

4. Больные ИППП при взятии на учёт и через 3 месяца согласно клиническим протоколам;

5. Женщины в первой и во второй половине беременности, а также направляемые на искусственное прерывание беременности;

6. Дети, родившиеся от матерей, больных сифилисом, а также имеющие положительные результаты серореакций пуповинной крови на сифилис при рождении, далее по показаниям (через 10 дней после рождения);

7. Наркоманы с внутривенным введением наркотиков;

8. Лица, направляемые следственными органами на судебно-медицинскую экспертизу;

9. Граждане, выезжающие в страны, по требованию которых необходим сертификат о прохождении освидетельствования на сифилис.

–  –  –

Сифилис (syphilis) – это хроническое, инфекционное заболевание, характеризующееся волнообразным течением, поражающее кожу, слизистые оболочки, внутренние органы, кости и нервную систему, передающееся преимущественно половым путем.

–  –  –

2.2. Клиническая характеристика приобретенного сифилиса Первичный сифилис Инкубационный период сифилиса длится от 9 до 180 дней. Первичная стадия сифилиса характеризуется появлением пятна в месте проникновения бледной трепонемы.

Затем поражение быстро преобразуется в папулу, которая при определённых условиях в последующем эрозируется и изъязвляется.

Первичная сифилома (первичный шанкр) - чаще единичная эрозия или язва, безболезненная, без признаков воспаления вокруг, сравнительно плохо васкуляризирована, имеет в основании хрящевидной плотности инфильтрат с четкой границей. Первичная сифилома часто сопровождается умеренным увеличением регионарных лимфатических узлов, в случае локализации первичного шанкра в области наружных половых органов наблюдается билатеральное, ограниченное увеличение паховых лимфатических узлов умеренной плотности (паховая лимфоаденопатия).

Наиболее частые локализации первичного шанкра – венечная борозда, вульва, влагалище, • шейка матки, прямая кишка, язык и губы;

Первичный шанкр может остаться незамеченным при локализации в прямой кишке и • шейке матки;

Первичный шанкр может иметь нетипичные клинические проявления вследствие • осложнения вторичной инфекцией;

Первичный шанкр спонтанно регрессирует в течение 3-8 недель без лечения, обычно не • образуя рубца;

У многих пациентов в конце первичного периода развиваются явления полиаденита.

• Вторичный сифилис Вторичный сифилис является наиболее заразной стадией болезни и характеризуется наличием разнообразных высыпаний на коже и слизистых оболочках:

Распространенные высыпания появляются на коже и слизистых: розеолезный, • папулезный, везикулезный, пустулезный варианты сифилидов.

Сыпь обычно равномерно распространена по всему телу, включая ладони и подошвы;

• Сыпь обычно появляется после разрешения первичного шанкра;

• На участках тела с повышенной влажностью (например, в паховой и перианальной • областях) высыпания могут образовывать плоские, вегетирующие на поверхности высыпания, называемые широкими кондиломами;

В некоторых случаях на слизистых оболочках могут появиться папулезные высыпания • с мацерированной, молочно-белой, «опалесцирующей» поверхностью. Эти «слизистые бляшки» могут сливаться, образуя серпигинозные по форме высыпания;

Элементы сыпи высоко заразны, любой физический контакт – сексуальный или • несексуальный – с поврежденной кожей или слизистыми оболочками больного может приводить к заражению;

Сыпь обычно проходит без лечения через несколько недель или месяцев;

• Кроме высыпаний может отмечаться выпадение волос (очаговое или диффузное), • нарушение пигментации (лейкодерма).

При вторичном сифилисе могут наблюдаться и другие симптомы: повышение температуры, утомляемость, головная боль и увеличение всех групп лимфатических узлов.

Эти симптомы могут быть очень слабо выраженными и, подобно первичной сифиломе при первичном сифилисе, исчезают без лечения.

При вторичном сифилисе могут наблюдаться признаки поражения внутренних органов и нервной системы.

Скрытый сифилис При неполноценном лечении заболевания или отсутствия его, а также в зависимости от иммунной системы организма, сифилис переходит в скрытую стадию. На данной стадии пациент может оставаться потенциально заразным, так как в крови циркулирует большое количество трепонем. Через 2 года число трепонем в организме снижается и пациент вступает в следующую стадию сифилиса, известную как поздний скрытый сифилис. Выделение этих стадий имеет большое значение для диагностики и лечения сифилиса. Тем не менее, необходимо иметь в виду, что часто невозможно определить точную продолжительность заболевания и, если есть сомнения относительно точного времени появления первичного аффекта, то пациент должен рассматриваться как больной с поздним скрытым сифилисом.

Третичный сифилис При длительном течении заболевания и неполноценном лечении пациента или отсутствия лечения заболевание может перейти в третичную стадию сифилиса. При этом может наблюдаться поражение кожи и слизистых, морфологической основой которого является гранулематозное воспаление, а клинические проявления характеризуются бугорковыми и гуммозными высыпаниями. Помимо кожи и слизистых, может поражаться сердце, печень, нервная система, опорно-двигательный аппарат, что приводит к психическому растройству, слепоте, неврологическим проблемам, болезням сердца и смерти. Нейросифилис может протекать как бессимптомно, так проявляться в форме менинговаскулярного сифилиса, спинной сухотки или прогрессирующего паралича.

Кардиоваскулярный сифилис - в виде мезаортита, который нередко протекает бессимптомно и может осложняться стенозом устьев коронарных артерий, недостаточностью аортального клапана, аневризмой аорты.

Третичный сифилис диагностируется на основании совокупности клинических признаков и результатов серологических реакций.

Сифилис у беременных При нелеченном сифилисе у беременных инфекция может передаваться плоду: в 25% случаев беременность заканчивается мертворождением или гибелью новорожденного;

в 40-70% случаев рождаются дети с врожденным сифилисом, который может протекать с симптомами или бессимптомно.

При постановке беременной на учет должно быть проведено скрининговое обследование на сифилис, которое проводят в 11-12 недель беременности и 30-32 недели беременности.

Если женщина не состояла на учете по беременности, обследование на сифилис проводят во время родов. Новорожденные не выписываются из родильного дома, пока не получен результат анализа на сифилис, особенно, если во время антенатального наблюдения серологический статус матери был сомнительным.

Врожденный сифилис Врожденный сифилис возникает в результате инфицирования плода во время беременности трансплацентарным путем от больной сифилисом матери. Обычно внутриутробное заражение плода происходит на 4–5 месяце беременности. Бледные трепонемы проникают в организм плода тремя путями:

через пупочную вену • лимфатические щели пуповины • через поврежденную плаценту.

• Беременность может закончиться мертворождением, либо рождением живого ребенка с проявлениями заболевания, возникающими сразу после родов или несколько позднее.

Как и приобретенная инфекция, врожденный сифилис подразделяется на ранний и поздний.

Некоторые дети с ранним врожденным сифилисом могут иметь клинические проявления заболевания при рождении, но у большинства они развиваются в сроки от двух недель до трех месяцев после рождения. У некоторых новорожденных возможно скрытое течение инфекции.

Клинические проявления при раннем врожденном сифилисе: кожа морщинистая, серожелтой окраски со специфическими высыпаниями, в том числе характерными только для врожденного сифилиса (сифилитическая пузырчатка, диффузные папулезные инфильтрации).

К другим проявлениям раннего врожденного сифилиса относятся сифилитический остеохондрит Вегенера, лихорадка, увеличение печени и селезенки, анемия и различные пороки развития.

В дальнейшем (после 2 лет) могут развиться симптомы позднего врожденного сифилиса, включающие повреждение костей, зубов, глаз, органа слуха и мозга. К признакам, патогномоничным для позднего врожденного сифилиса, относят триаду Гетчинсона:

паренхиматозный кератит, специфический лабиринтит (лабиринтную глухоту) и зубы Гетчинсона.

3. Лабораторная диагностика сифилиса Таблица 2.

Лабораторные критерии диагностики сифилиса Диагноз Используемые методы*

Возможно использование двух видов серологических тестов:

Предварительный Положительный нетрепонемный тест (например, RPR, РМП, VDRL) (IV, C), подтвержденный трепонемным тестом (TPHA, TP-PA, ИФА, РИФ-абс). (III, B).

Выявление T. pallidum в клиническом образце при использовании Окончательный темнопольной микроскопии (III, B)(22), ПИФ-TP, а также валидированных МАНК (IIb, B) или эквивалентных им методов.

* ПИФ-TP, прямая иммунофлюоресценция с антителами к Treponema pallidum; МАНК, методы амплификации нуклеиновых кислот; RPR, rapid plasma reagin test (тест на быстрые плазменные реагины); РМП, реакция микропреципитации; VDRL, Venereal Disease Research Laboratory test; TPHA, T. pallidum haemagglutination assay (реакция гемагглютинации); TP-PA, T. pallidum passive particle agglutination assay (реакция пассивной гемагглютинации); ИФА, иммуноферментный анализ; РИФ-абс, реакция иммунофлюоресценции.

ПЕРЕЧЕНЬ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ НА СИФИЛИС В

КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ:

Реакцию Вассермана и реакцию иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) стало возможным заменить на более современные и менее трудоёмкие реакции на сифилис Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном (РМП).

• Тест определения быстрых плазменных реагинов (РПР (RPR)).

• Иммуноферментный анализ (ИФА).

• Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА).

• Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) в следующих модификациях: РИФ-абс, • РИФ-200.

4. Взятие и транспортировка клинического материала

4.1. Для прямых методов определения трепонем Взятие клинического материала Материалом для темнопольной микроскопии или ПИФ является серозное отделяемое с поверхности эрозии, язвы, мацерированной или экскориированной, эрозированной папулы или бляшки.

Взятие материала должно проводиться после тщательной и осторожной, нетравмирующей очистки поверхности клинических проявлений с помощью марлевого тампона, смоченного физиологическим раствором. Очистка проводится с целью механического удаления трепонем – комменсалов и другой флоры, которая может затруднить исследование. Важно не травмировать поверхность и не получить кровотечения. Наличие в препарате лейкоцитов или клеточного детрита, эритроцитов значительно усложняет исследование.

Для получения тканевой жидкости существует несколько методов:

Метод раздражения. Исследуемый объект (твердый шанкр, мокнущая папула, широкая кондилома и т.д.) тщательно очищают ваткой или тампоном, смоченным стерильным физиологическим раствором. Стерильной ложкой Фолькмана или петлей производят осторожные, чтобы не вызвать кровотечения, поглаживающие движения по поверхности элемента. Через некоторое время поверхность становится блестящей в результате просачивания тканевой жидкости. Она прозрачная или слегка опалесцирует. В случае появления кровотечения его следует остановить, прижав ватный тампон к поверхности элемента, после чего продолжать поглаживания. Небольшая примесь крови к серуму допустима.

Метод сдавливания. После очистки эрозию или язву сдавливают с боков пальцами в перчатках или пинцетом, при этом стимулируется выделение серозного экссудата, который забирается с поверхности бактериологической петлей или путем аккуратного прикладывания к поверхности эрозии/язвы покровного стекла. Полученное серозное отделяемое смешивается на предметном стекле с равным количеством физиологического раствора, накрывается покровным стеклом и полученный нативный препарат исследуют под микроскопом.

Метод скарификации. К нему прибегают при исследовании сухих элементов (розеолы, лентикулярных папул, эпителизированных эрозий). Поверхность исследуемого элемента скарифицируют, при этом неизбежно появляется капиллярное кровотечение, которое останавливают, и методом раздражения скарифицированной поверхности получают серозную жидкость. Этот метод по эффективности значительно уступает предыдущим.

Исследование может дать ложноотрицательный результат вследствие применения пациентом местных антисептиков, антибиотиков или при присоединении вторичной инфекции. В этом случае назначают примочки с физиологическим раствором, после чего (на следующие сутки) исследование повторяют.

В некоторых случаях материал для микроскопической диагностики берут из увеличенного регионарного лимфатического узла, чаще пахового.

Пункция лимфатического узла Пунктируется плотный, подвижный лимфатический узел без признаков воспаления.

Место прокола обрабатывают йодом, узел фиксируют двумя пальцами левой руки, а правой вкалывают в узел иглу, соединенную с шприцем, в котором находится небольшое количество стерильного физиологического раствора. Прокол производят у одного из полюсов железы и проталкивают иглу по направлению длинной оси до противоположного полюса, при этом выпуская содержащийся в шприце физиологический раствор. Затем иглу медленно выводят из узла, одновременно оттягивая поршень из шприца. Правильность производства пункции подтверждается наличием в пунктате лимфоцитов.

4.2. Стандартные условия взятия, транспортировки, хранения и приема сыворотки крови для серологических исследований

- Кровь должна быть взята натощак или не ранее 6 часов после приема пищи.

- Кровь должна быть взята в положении сидя или лёжа.

- Кровь должна быть взята в период физического покоя.

- Необходимо учитывать все значимые лечебные процедуры у обследуемого пациента.

- Необходимый объем крови составляет 5 мл.

- Во избежание гемолиза кровь выпускается по стенке пробирки без излишнего напора.

- Сыворотка крови может оставаться на сгустке не более 48 часов после взятия крови, поэтому должна быть доставлена в лабораторию не позже 48 часов после взятия.

- Исследование гемолизированной, хилёзной сыворотки крови не проводится (!).

Внимание!

Не оборачивать бумагой пробирки с биоматериалом (например, направлением на анализ), а также не опускать бумагу в пробирку, т.к. высока вероятность его контаминации при транспортировке. Не использовать ватно-марлевые пробки.

Пробирки с кровью ничем не закупориваются и осторожно транспортируются в лабораторию в специальном закрытом контейнере при комнатной температуре.

Маркировка образца

- Стандартно маркировать пробирку.

- Делать надписи на пробирке или другой ёмкости несмывающимся карандашом по стеклу (маркером) или на горлышко пробирки в форме флажка наклеивать листок бумаги с указанием на нём всей необходимой информации.

Форма направления исследуемых образцов в лабораторию.

- Необходимо придерживаться стандартных форм направлений.

- Основные данные в формах направлений должны совпадать с данными маркировки биоматериала.

- Важно предусмотреть, чтобы порядковые номера не повторялись в последующих направлениях.

При поступлении в лабораторию свежих, не свернувшихся образцов крови без стабилизатора, пробирки сначала инкубируют в термостате при 37о С в течение 15-20 минут для образования сгустка фибрина, после чего их подвергают центрифугированию в течение 10 минут при скорости вращения ротора 3000 оборотов в минуту. При этом гель, расположенный на дне пробирки, поднимается над сгустком и отделяет его от сыворотки крови, облегчая последующее извлечение сыворотки.

После центрифугирования пробирки переставляют в штативы, при этом обращают внимание на пригодность сыворотки крови для полноценного исследования.

При невозможности немедленного использования в лаборатории образцы хранятся в холодильнике при 4-8°C. При исследовании образцы крови инкубируют в термостат при 37оС или при комнатной температуре для образования сгустка фибрина, затем помещают в холодильник при 4°С на 30 минут. Далее материал подвергается центрифугированию (см.

выше) При необходимости хранения биологического материала в течение более длительных сроков производят замораживание сыворотки при разделении ее на несколько дублирующих аликвот по 0,5-1,0 мл в маркированных пробирках типа Эппендорф. Замораживание при температуре -18...20о С позволяет хранить образцы в течение 1-1,5 месяцев, при низких температурах -65...80о С срок их хранения практически не ограничен. Не допускают оттаивание и повторное замораживание сыворотки крови; при необходимости проведения повторного исследования используют дублирующую пробирку (Эппендорф) с образцом от этого пациента.

Оттаивание сыворотки крови для проведения исследования производят при комнатной температуре. Для гомогенизации содержимого пробирки после оттаивания несколько раз тщательно перемешивают перед выполнением исследования. Перед исследованием все свежие образцы сыворотки крови подвергают инактивации при 56о С в течение 30 минут; сыворотки должны инактивироваться в день проведения исследования.

При получении плазмы пробирки со стабилизированной кровью в лаборатории отстаивают перед исследованием при комнатной температуре в течение нескольких минут, в экстренных случаях - центрифугируют 7-10 минут при скорости вращения 1000-1500 об/ мин. Для исследования плазму крови набирают с помощью пастеровской пипетки или индивидуального наконечника автоматического пипеточного дозатора. Плазму крови исследуют в день получения.

4.3. Стандартные условия взятия, транспортировки, хранения и приема спинномозговой жидкости

–  –  –

В норме спинномозговая жидкость бесцветна и прозрачна. Изменения цвета и прозрачности при заболеваниях нервной системы всегда обусловлены патологическими примесями в ликворе.

Незначительные нарушения прозрачности в виде слабой опалесценции могут быть вызваны повышенным содержанием белковых субстанций, главным образом грубодисперсных, легко выпадающих в осадок фракций. Это изменение прозрачности наступает обычно после стояния жидкости на воздухе. Опалесценция определяется путем сравнения пробирки с ликвором с дистиллированной водой, налитой в пробирку такого же диаметра.

Значительное помутнение жидкости обусловливается присутствием эритроцитов, лейкоцитов, большого количества микроорганизмов. Примесь крови может появляться вследствие повреждения при пункции вен эпидурального пространства. Если существуют внешние изменения ликвора при сифилитической инфекции, то следует указать какие именно.

Взятие образца

Спинномозговая пункция выполняется врачом-неврологом. Показаниями к проведению данного исследования являются случаи:

неврологические симптомы при любой стадии сифилиса, сифилитическое поражение глаз, сердечно-сосудистой системы, третичного сифилиса или врожденного сифилиса.

–  –  –

у всех пациентов с ВИЧ-инфекцией и положительными серологическими реакциями на сифилис, у всех пациентов с неврологическими симптомами и подозрении на возможную этиологическую роль сифилитической инфекции в разаитии этих симптомов.

Спинномозговая жидкость исследуется с использованием:

цитологических методов, анализа на белок, серологических реакций (РМП, VDRL или РИФ-абс).

Транспортировка и хранение образцов спинномозговой жидкости Пробирки со спинномозговой жидкостью осторожно транспортируются в лабораторию, где они немедленно подвергаются цитологическому исследованию и анализу на белок.

Исследования СМЖ с помощью серологических реакций может быть проведено позже, однако, замораживание/оттаивание образца должно быть однократным.

5. Прямые методы исследования (используемые для установления окончательного диагноза) Непосредственное выявление возбудителя заболевания – T. pallidum – является абсолютным критерием установления диагноза сифилиса. T. pallidum может быть обнаружена в образцах, полученных из поражений или инфицированных лимфоузлов при раннем сифилисе с помощью следующих методов:

Микроскопия в темном поле микроскопа, • Прямая иммунофлуоресценция, • Методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), например, полимеразная цепная • реакция (ПЦР).

5.1. Микроскопия в темном поле Общие положения

Исследование на бледную трепонему в темном поле зрения проводится с помощью стандартного микроскопа, снабженного конденсором темного поля. Метод темнопольной микроскопии основан на известном феномене Тиндаля: наблюдение светящихся пылинок в косом луче солнца, проникающем в темную комнату через узкую щель. Необходимые условия создаются путем замены обычного конденсора микроскопа особым конденсором, в котором центральная часть затемнена и проникновение лучей света происходит через узкую щель.

Вследствие получающегося при этом бокового освещения достигается отраженное свечение всех твердых частиц, в том числе бледной спирохеты, на темном поле. Для получения темного поля необходим сильный источник света.

Показания для проведения микроскопии в темном поле Темнопольная микроскопия может быть использована для диагностики первичного и вторичного сифилиса, раннего врожденного сифилиса и реже третичного сифилиса (если взять материал из глубины инфильтрата). Кроме этого, приготовить препарат для микроскопии можно из пунктата региональных лимфатических узлов, спинномозговой жидкости, амниотической жидкости. Присутствие непатогенных трепонем-комменсалов (T. refringers, T. phagedenis (reiteri) в урогенитальном тракте, T. denticola в полости рта) делает трудным и малодостоверным проведение исследования с материалом, полученным с проявлений на слизистой оболочке полости рта или прямой кишки, так как морфологически эти трепонемы сходны с T. pallidum. При необходимости проведения исследования материала, полученного из этих локализаций, лучше отдать предпочтение методу ПИФ или молекулярно-биологическим методам.

Приготовление препаратов материал, полученный из места поражения на коже и слизистой, смешивают с каплей • физиологического раствора на предметном стекле при комнатной температуре, накрывают покровным стеклом и исследуют под микроскопом.

• Примечание: Пунктат лимфоузла не разводится.

Микроскопия на верхнюю линзу конденсора поместите каплю дистил. воды для микроскопии, • поместите препарат на столик микроскопа, • поднимите конденсор, избегая образования пузырьков, таким образом, между • конденсором и препаратом создается однородная среда, что препятствует отклонению световых лучей, исследование проводят с сухой системой, объектив 40, окуляр – 10-12.

–  –  –

При исследовании в темном поле бледная спирохета выглядит в виде очень нежной подвижной спирали, слабо светящейся серебристым блеском. В препарате все поле зрения усеяно массой мельчайших светящихся точек, находящихся в хаотичном броуновском движении.

На темном фоне можно увидеть:

нейтрофильные лейкоциты - в виде округлых, ярко светящихся зернистых образований, • лимфоциты - серовато-темные, тускло светящиеся клетки округлой формы, • клетки эпителия - круглые или неправильной формы клетки, значительно крупнее • лейкоцитов и ярко светящиеся, эритроциты - в виде темных элементов круглой формы, окаймленных светящейся полоской.

• Размером чуть меньше лейкоцитов.

Примечание:

Если эритроцитов много, поле становится слишком светлым, трепонемы видны хуже, могут скрываться под эритроцитами. В этом случае материал лучше взять повторно.

Требуется определенный опыт для распознавания в препарате T. pallidum, которая выглядит как очень тонкая спираль, длиной 6-20 мкм и толщиной 0,13-0,15 мкм, с равномерными завитками (примерно 10-13) глубиной до 0,5-0,7 мкм и может быть легко перепутана с микроорганизмами-комменсалами.

T. pallidum выполняет различные виды движений, среди которых можно выделить характерные для патогенной трепонемы движения: сгибательные, чаще всего посередине, и маятникообразные. Морфологические характеристики и наличие движений, характерных для T. pallidum, являются диагностическими признаками T. pallidum.

Примечание:

Если после однократного исследования трепонемы не выявлены, поражения следует промыть физиологическим раствором и затем провести повторное исследование. Однако даже многократный отрицательный результат исследования на бледную трепонему не может исключить сифилис. В подобных случаях необходимо провести серологическое обследование на сифилис.

Контроль качества Перед началом работы проверяется настройка темного поля: капля физиологического раствора смешивается с соскобом зубного налета здорового человека, потенциально содержащим непатогенные трепонемы. Материал просматривается в темном поле, окуляр х10, объектив х40. При хорошей настройке темного поля в проходящем свете на темном фоне хорошо видны мелкие частицы, находящиеся в броуновском движении, а также непатогенные трепонемы.

5.2. Метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) Общие положения Иммунолюминесцентные методы диагностики используются для выявления антигенов хламидий, вируса простого герпеса 1 и 2 типа, аденовирусов, T. pallidum и некоторых других.

Метод прямой иммунофлюоресценции предусматривает прямое выявление T. pallidum в образце при обработке материала специфическими моноклональными антителами.

Преимуществом метода перед темнопольной микроскопией для выявления T.pallidum является то, что при этом возможна дифференцировка патогенных трепонем от непатогенных при исследовании материала со слизистых полости рта и прямой кишки, фиксация препаратов перед транспортировкой в лабораторию. Может быть использован материал, полученный при биопсии или аутопсии.

–  –  –

При постановке теста применяются те же расходные материалы, что и для темнопольной микроскопии. Дополнительно используются:

ацетон или метанол, как фиксаторы, • моноклональные антитела к патогенной бледной трепонеме, соединенные с FITC, • люминесцентный микроскоп, • монтирующая жидкость для препаратов.

Процедура исследования

Материал фиксируется метанолом или охлажденным ацетоном в течение 5-10 минут, • до окраски препарат может храниться при -20° С в течение 1 месяца, • на прогретый до комнатной температуры препарат наносят 30 мкл растворенных • моноклональных антител и помещают его во влажную камеру на 15 минут при температуре 20-25°С, после окрашивания препарат промывается фосфатным буфером в течение 10 секунд и • высушивается на воздухе, одна капля монтирующей жидкости наносится на препарат и накрывается покровным • стеклом. Препарат готов для микроскопирования.

Оценка результата

Препараты исследуют с использованием люминесцентного микроскопа при увеличении х200, х400 и х1000. При этом клетки окрашиваются в красно-оранжевый или желтый цвет, бледная трепонема флюоресцирует ярко-зеленым цветом, сохраняя все морфологические признаки спирохеты.

–  –  –

В качестве контроля применяются «положительные» образцы, заведомо содержащие патогенную бледную трепонему, например, образцы взвеси бледных трепонем из яичка зараженного кролика.

Примечание:

Данный метод пока широко не используется ввиду отсутствия промышленного производства и сертификации соответствующих ингредиентов, в частности, моноклональных антител к патогенной бледной трепонеме, меченных FITC.

5.3. Методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК)

–  –  –

Методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), например, полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяют обнаружить единственную молекулу ДНК возбудителя среди миллионов других молекул. В настоящее время не существует коммерческих тестов для выявления ДНК T. pallidum. Все in-house тесты должны быть валидированы с использованием не менее 10 положительных образцов, полученных от серопозитивных пациентов с поражениями, в которых наличие трепонем подтверждено методом темнопольной микроскопии, а также 10 отрицательных образцов, полученных от серонегативных пациентов.

–  –  –

В качестве объекта исследования методом ПЦР могут быть использованы: соскобы шанкров и других высыпаний (папул, широких кондилом и т.д.), спинномозговая, амниотическая жидкость, сыворотка крови.

–  –  –

В каждой реакции должны использоваться как отрицательный, так и положительный контроли. В качестве положительного контроля может использоваться суспензия трепонем, полученная из яичек инфицированного кролика и разведенная до концентрации приблизительно 100 трепонем в мл, тогда как препарат из яичек неинфицированного кролика может использоваться в качестве отрицательного контроля.

Примечание:

ПЦР может быть хорошим методом для диагностики сифилиса при небольшом количестве трепонем в исследуемом материале. Хотя он высоко специфичен, чувствителен и воспроизводим при правильном проведении и подготовке образцов, применительно к диагностике сифилиса метод МАНК пока используется в исследовательских целях. Иногда используются другие, неамплификационные, молекулярные методы, такие как гибридизация нуклеиновых кислот или дот-гибридизация, однако, они менее чувствительны, чем амплификационные тесты, и применение этих методов ограничено научно-исследовательскими работами.

6. Непрямые методы исследования (используемые для установления предварительного диагноза) Общие положения Динамика специфического антителообразования при нелеченном сифилисе. Первым проявлением гуморальной иммунной реакции организма на внедрение бледной трепонемы является продукция иммуноглобулинов класса М с константой седиментации 19S. Установлено, что уже через 10–14 дней после инфицирования в крови пациента появляются IgM-антитела (АТ), направленные против основных видоспецифических белковых антигенов T. pallidum и неулавливаемые неспецифическими реакциями. Наличие трепонемоспецифических IgMантител позволяет диагностировать приобретенный сифилис в наиболее ранние сроки – иногда даже в инкубационном периоде. Несколько позже начинают вырабатываться IgМ-антитела против группо- и типоспецифических белковых детерминант, а при первичном сифилисе – против липидных антигенов (АГ) трепонемы.

С конца 4-й недели после заражения можно зафиксировать появление специфических IgG-антител с константой седиментации 7S, которым принадлежит основная роль в осуществлении защитной реакции организма. Количественный пик IgM при нелеченном приобретенном сифилисе приходится на 6–8-ю неделю заболевания – период массовой гематогенной диссеминации бледных трепонем и максимальной выраженности клинических проявлений.

В течение последующих 6 месяцев количество IgМ-антител снижается, но они могут сохраняться в низких титрах в сыворотках нелеченных больных в течение нескольких лет и даже десятилетий.

Иной представляется динамика IgG-АТ. Их количество постепенно увеличивается, достигая максимума через 1–2 года после заражения, а затем, медленно снижаясь, остается на довольно высоком уровне годы и десятки лет.

Динамика специфического антителообразования после лечения сифилиса Критерием эффективности лечения раннего сифилиса в настоящее время является постепенное снижение уровня антител, определяемых в нетрепонемных серологических реакциях (в России

- это реакция микропреципитации (РМП) с кардиолипиновым антигеном (КА), за рубежом – VDRL и тест быстрых плазменных реагинов (RPR)).

Показателем успешности проведенного лечения раннего сифилиса является четырехкратное снижение титров антител РМП в течение года после проведенного лечения.

Стойкое сохранение положительных результатов РМП без тенденции к снижению титров антител в течение 12 месяцев после окончания специфической терапии по поводу ранних форм сифилиса является основанием для повторного лечения. В противоположность этому, положительные серологические реакции в низком титре могут регистрироваться у пациентов после перенесенного позднего сифилиса длительное время.

Примечание:

В связи с тем, что IgM первыми появляются в ответ на внедрение в организм T. Pallidum, обнаружение этих антител у новорожденных является признаком врожденного сифилиса.

В некоторых странах Восточной Европы определение IgM является признаком текущей инфекции и, в частности, используется для диагностики врожденного сифилиса. Тем не менее, тесты, применяемые для определения этого класса антител, часто имеют невысокую специфичность вследствие неспецифического присоединения большой молекулы к антигенам. В дополнение к этому, конкуренция между трепонемоспецифическими IgMи IgG-антителами за сайты связывания с имммунодетерминантами бледной трепонемы может приводить к ложноотрицательным результатам. Тем не менее, рекомендовано использовать 19S-IgM-FTA, если есть возможность выявить IgM-антитела. К сожалению, реактивы, необходимые для разделения сыворотки, доступны не во всех странах. Результаты других тестов, направленных на определение IgM-антител, должны оцениваться с осторожностью.

После полноценной антибиотикотерапии специфические антитрепонемные антитела сохраняются в сыворотке больных многие годы и десятки лет, что не является свидетельством неэффективности лечения. Показателями успешности терапии сифилиса можно считать возвращение к серонегативному статусу или снижение минимум в четыре раза титров антител в РМП, RPR или VDRL в течение года после проведенного лечения.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ показателями неэффективности проведенной специфической терапии являются:

• сохранение или рецидив клинических проявлений сифилиса,

• устойчивое повышение в 4 раза и более по сравнению с исходными значениями титра неспецифических серологических реакций (РМП, RPR или VDRL).

6.1. Нетрепонемные тесты Общие положения В качестве антигена в нетрепонемных тестах применяется смесь кардиолипина, лецитина и холестерина. Эти тесты используются для скрининга большого количества людей, оценки эффективности терапии, а также для подтверждения диагноза реинфекции.

В основном, эти тесты основаны на флоккуляции (продукт реакции выпадает в виде хлопьев). В данных тестах обнаруживаются IgG и IgM антитела к липидам клеточной стенки бледной трепонемы, которые появляются в крови примерно через 1 неделю после формирования твердого шанкра.

Достоинствами нетрепонемных тестов является низкая стоимость, техническая простота и скорость получения результата исследования. Возможность постановки реакции в количественном варианте с определением титра антител позволяет использовать их в случае реинфекции/рецидива и для оценки эффективности терапии.

Ограничением их применения является довольно низкая чувствительность и наличие ложноположительных результатов при скрининге популяций с низкой распространенностью заболевания.

Характеристики наиболее часто применяемых нетрепонемных реакций: реакция микропреципитации (РМП), тест быстрых плазменных реагинов (RPR), тест VDRL представлены в таблице 3. Кроме того, разработаны и используются и другие нетрепонемные тесты, такие как TRUST, RST.

–  –  –

* РМП, реакция микропреципитации; VDRL, Venereal Disease Research Laboratory test; RPR, rapid plasma reagin test; TRUST, toluidine red unheated serum test.

РМП является модификацией VDRL и применяется в большинстве стран Содружества Независимых Государств (СНГ). В практике РМП применяется как замена RPR теста.

–  –  –

Для исследования используют плазму или инактивированную сыворотку. При добавлении • к плазме, сыворотке крови или ликвору больного сифилисом эмульсии кардиолипинового антигена (холестерин - кардиолипин - лецитинового комплекса) происходит агглютинация и образуется преципитат (комплекс антиген-антитело), выпадающий в виде хлопьев белого цвета.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
 

Похожие работы:

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «УТВЕРЖДАЮ» Проректор по учебной работе, профессор_В.Б.Мандриков «»2012 г. Рабочая программа дисциплины Гигиена Для специальности: 060101 Лечебное дело Квалификация (степень) выпускника: «специалист» Специальное звание: Врач Факультет: лечебный (зарубежные студенты) Кафедра:...»

«ПУБЛИЧНЫЙ ОТЧЁТ (извлечения) ДЕТСКОГО САДА № 164 «ВЕСТОЧКА» ЗА 2011-2012 УЧ. Г.» ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТСКОГО САДА Детский сад является структурным подразделением Автономной Некоммерческой организации «Планета детства «Лада» (познавательно-речевое направление). Функционирует с 1980 года, деятельность детского сада регламентируется «Законом об образовании» РФ, Уставом АНО ДО «Планета детства «Лада», лицензиями на осуществление образовательной и медицинской деятельности, Положением о д/с № 164....»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровский государственный университет» Новокузнецкий институт (филиал) федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кемеровский государственный университет» ЕСТЕСТВЕННО-ГЕОГРАФИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ Кафедра основ медицинских знаний и экологии «УТВЕРЖДАЮ» Декан д.п.н. И.В. Шимлина...»

«АНАЛИТИЧЕСКАЯ СПРАВКА К ОТЧЕТУ ПО САМООБСЛЕДОВАНИЮ 2014 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России) Ректор – заслуженный деятель науки Российской Федерации, лауреат премии Правительства Российской Федерации, профессор Борис Евгеньевич Шахов. Адрес Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1 Тел. 88314390943 Факс...»

«Министерство здравоохранения Самарской области Министерство образования и науки Самарской области ГБОУ СПО КЧМК УТВЕРЖДАЮ СОГЛАСОВАНО Директор_ & Е.В. Исаевская Работодатель: главный врач ГБУЗ СО « '» ; 2014 г. Н.Г. Нугманов 2014 г. ПРОГРАММА ПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ СРЕДНЕГО ЗВЕНА БАЗОВОЙ ПОДГОТОВКИ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ 34.02.01 Сестринское дело код и наименование специальности Квалификация Медицинская сестра/Медицинский брат с. Кинель-Черкассы 2014 г. Программа подготовки специалистов среднего...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИНСТИТУТ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ КАФЕДРА МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ДЕЛА С КУРСАМИ ГИГИЕНЫ, ЭПИДЕМИОЛОГИИ, ОРГАНИЗАЦИИ ГОССАНЭПИДСЛУЖБЫ И ГИГИЕНЫ ТРУДА, ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ БОЛЕЗНЕЙ РАБОЧАЯ ПРОГРАММА УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ «Актуальные вопросы промышленной экологии и профпатологии». Направление подготовки...»

«РОО «Хирургическое общество – Раны и раневые инфекции», Министерство здравоохранения Краснодарского края, Управление здравоохранения администрации г. Сочи, ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского», ГБУЗ ДЗ г. Москвы «Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии», ГБУЗ «НИИ Краснодарская краевая больница №1 им. проф. С.П. Очаповского», МБУЗ г. Сочи «Городская больница №4», ГБОУ ВПО «Кубанский Государственный медицинский университет», ГБОУ ВПО «Российский...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации РАБОЧАЯ ПРОГРАММА Наименование дисциплины МЕТРОЛОГИЯ, СТАНДАРТИЗАЦИЯ И ТЕХНИЧЕСКИЕ ИЗМЕРЕНИЯ Для направления подготовки 12.03.04 БИОТЕХНИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ И ТЕХНОЛОГИИ Квалификация (степень) выпускника бакалавр Факультет: Медико-биологический Кафедра: Биотехнические системы и...»

«РЕСПУБЛИКА КРЫМ СОВЕТ МИНИСТРОВ САГЪЛЫКЪ САКЪЛАВ MIHICTEPCTBO МИНИСТЕРСТВО НАЗИРЛИГИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 95005, Симферополь шеэри, Киров джаддеси, 13 95005, м. ам ф ерополь, пр. Юрова, 13 95005, г. Симферополь, пр. Кирова, 13 телефон: 27-40-00, факс: 54-46-67 телефон: 27-40-00, факс: 54-46-67 телефон: 27-40-00, факс: 54-46-67 e-mail:posta.creiac@gmail.com e-mail:posta.creiac@gmail.com e-mail:posta.creiac@gmail.com на № _ о т Руководителям медицинских организаций Республики Крым...»

«ОТЧЕТ по самообследованию кафедры судебной медицины ГБОУ ВПО «ИГМА» Минздрава России за 5 лет (2010-2014) а) Аналитическая часть отчета 1. Общие сведения о кафедре Кафедра судебной медицины ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО «ИГМА» Минздрава России).Адреса и телефоны баз: 426009, Удмуртская Республика, г. Ижевск, ул. Ленина, 87а. Телефон/факс: (3412) 68-24-93. 426000, Удмуртская Республика, г. Ижевск, ул....»

«УТВЕРЖДЕНО РАЗРАБОТАНА Ученым советом Университета Кафедрой ветеринарной медицины (заседание кафедры от «04» сентября от «22» сентября 2014 г., протокол № 1 2014, протокол № 2) ПРОГРАММА КАНДИДАТСКОГО ЭКЗАМЕНА ПО СПЕЦИАЛЬНОЙ ДИСЦИПЛИНЕ в соответствии с темой диссертации на соискание ученой степени кандидата наук Направление подготовки 36.06.01 Ветеринария и зоотехния Профиль подготовки Ветеринарная санитария, экология, зоогигиена и ветеринарно-санитарная экспертиза Астрахань – 2014 г. Программа...»

«Оригинальные исследования УДК 614.3:504.4:656.6 АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА В СИСТЕМЕ ЭКОЛОГО-ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ВОДОЕМОВ ПРИ СУДОХОДСТВЕ Голубятников Н.И., Бабиенко В.В. Одесский национальный медицинский университет, Одесса, Украина В работе проанализированы результаты лабораторных исследований морской воды, забранной на разной глубине в местах сброса балластных вод и проб балластных вод, забранных на иностранных и украинских судах. Дана...»

«МИНЗДРАВ РОССИИ государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава России) ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ПЛАНИРОВАНИЯ И УЧЕТА РАБОТЫ ПРОФЕССОРСКО-ПРЕПОДАВАТЕЛЬСКОГО СОСТАВА В ДАЛЬНЕВОСТОЧНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ МЕДИЦИНСКОМ УНИВЕРСИТЕТЕ с дополнениями (Принято на заседании ученого совета ДВГМУ марта года, протокол N28) Хабаровск, 2015 1....»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ “Утверждаю” Проректор по учебной работе проф А.Искандаров “_” 201 год РАБОЧАЯ УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА ПО ДИСЦИПЛИНЕ “ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ” Область знаний: “Здравоохранение”510000 Направление образования: 5111000 «Профессиональное образование» (510100 «Лечебное дело») 510100 «Лечебное дело» III курс Объем учебной нагрузки 2 Из них: Лекций 50 Практических занятий 10 Самостоятельная работа 12 Ташкент –...»

«РАБОЧАЯ ПРОГРАММА ПО ИТОГОВОМУ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОМУ ЭКЗАМЕНУ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ 060108.65 ФАРМАЦИЯ (очная и очно-заочная форма обучения) ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА Программа итогового междисциплинарного экзамена по специальности 060108.65 Фармация разработана в соответствии с Положением о государственной итоговой аттестации выпускников высших медицинских фармацевтических учебных заведений Российской Федерации (письмо Минздрава России ректорам медицинских и фармацевтических вузов Российской Федерации от...»

«Национальное гематологическое общество Клинические рекомендации по лечению апластической анемии Клинические Рекомендации утверждены на II Конгрессе гематологов России (апрель 2014г) 2014 год Под редакцией академика В.Г.Савченко Коллектив авторов и экспертный совет: Савченко В.Г.1, Паровичникова Е.Н.1, Михайлова Е.А.1, Кулагин А.Д.2,Троицкая В.В.1, Устинова Е.Н.1, Клясова Г.А.1, Гапонова Т.В.1, Капорская Т.С.3, Войцеховский В.В.4, Скрипкина Н.С.4, Лапин В.А.5, Чагорова Т.В.6, Константинова...»

«Комментарий ГАРАНТа См. графическую копию официальной публикации Федеральный закон от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации Принят Государственной Думой 19 ноября 2010 года Одобрен Советом Федерации 24 ноября 2010 года Глава 1. Общие положения Статья 1. Предмет регулирования настоящего Федерального закона Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе...»

«КОНТРОЛЬНО-СЧЕТНАЯ ПАЛАТА ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ КОНТРОЛЬНО-СЧЕТНАЯ ПАЛАТА ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ Выпуск № 10/ Тверь 2 КОНТРОЛЬНО-СЧЕТНАЯ ПАЛАТА ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ КОНТРОЛЬНО-СЧЕТНАЯ ПАЛАТА ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ Содержание Отчет о работе Контрольно-счетной палаты Тверской области в 2013 году.5 Заключение по результатам внешней проверки отчета об исполнении областного бюджета Тверской области за 2013 год Заключение по результатам внешней проверки отчета об исполнении бюджета...»

«государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России) ПРИКАЗ 26 И Н05 Ю 21 г. Тюмень № ЩОб утверждении регламента реализации дополнительных общеразвивающих программ с применением дистанционных образовательных технологий отделом довузовской работы в Тюменском государственном медицинском Университете В соответствии со...»

«УТВЕРЖДЕНО РАЗРАБОТАНА Ученым советом Университета Кафедрой ветеринарной медицины (заседание кафедры от «04» сентября от «22» сентября 2014 г., протокол № 1 2014, протокол № 2) ПРОГРАММА КАНДИДАТСКОГО ЭКЗАМЕНА ПО СПЕЦИАЛЬНОЙ ДИСЦИПЛИНЕ в соответствии с темой диссертации на соискание ученой степени кандидата наук Направление подготовки 36.06.01 Ветеринария и зоотехния Профиль подготовки Ветеринарная санитария, экология, зоогигиена и ветеринарно-санитарная экспертиза Астрахань – 2014 г. Программа...»







 
2016 www.programma.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Учебные, рабочие программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.